Transorbital transnasal endoscopic combined approach to the anterior and middle skull base: a laboratory investigation
Approccio endoscopico combinato transnasale e transorbitario alla fossa cranica anteriore e media: studio su cadavere
A. AlQahtani1 2, G. Padoan2, G. Segnini3, D. Lepera2, S. Fortunato3, I. Dallan3 A. Pistochini2, S. Abdulrahman2 V. Abbate4, B. Hirt5 P. Castelnuovo2
1 Department of Otorhinolaryngology/Head and neck surgery, Prince Sultan Military Medical City, Riyadh, Saudi Arabia; 2 Department of Otorhinolaryngology, University of Insubria, Varese, Italy; 3 First Otorhinolaryngology unit, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa, Italy; 4 Maxillofacial Department, University of Naples “Federico II”, Naples, Italy; 5 Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Tubingen Medical Center, Tubingen, Germany
Summary
Orbital approaches provide significant trajectory to the skull base and are used with differently designed pathways. The aim of this study is to investigate the feasibility of a combined transorbital and transnasal approach to the anterior and middle cranial fossa. Cadaveric dissection of five silicon-injected heads was used. A total of 10 bilateral transorbital approaches and 5 extended endonasal approaches were performed. Identification of surgical landmarks, main anatomical structures, feasibility of a combined approach and reconstruction of the superior orbital defect were examined. Rod lens endoscope (with 0° and 45° lenses) and endoscopic instruments were used to complete the dissection. The transorbital approach showed good versatility and provides the surgeon with a direct route to the anterior and middle cranial fossa. The transorbital avascular plane showed no conflict with major nerves or vessels. Large exposure area from crista galli to the third ventricle was demonstrated with significant control of different neurovascular structures. A combined transorbital transnasal approach provides considerable value in terms of extent of exposure and free hand movement of the two surgeons, and allows better visualisation and control of the ventral skull base, thus overcoming the current surgical limits of a single approach. Combination of these two minimally invasive approaches should reduce overall morbidity. Clinical trials are needed to evaluate the virtual applications of this approach.
Riassunto
Gli approcci transorbitari permettono di ottenere un’ampia via d’accesso al basicranio e sono utilizzati in diverse procedure chirurgiche. Lo scopo di questo studio è valutare la fattibilità di un approccio endoscopico combinato transobitario e transnasale alla fossa cranica anteriore e media. Su cinque teste iniettate con silicone, sono stati eseguiti un totale di 10 approcci endoscopici transorbitari e 5 “extended endonasal approach” (EEA). Durante le procedure sono stati identificati i punti di repere chirurgici e le strutture anatomiche principali, valutando la fattibilità dell’approccio combinato e della successiva ricostruzione del tetto orbitario. Per eseguire la dissezione sono stati utilizzati endoscopi rigidi con sistema a lente cilindrica 0° e 45° e una strumentazione endoscopica dedicata. L’approccio transorbitario ha mostrato grande versatilità ed ha permesso al chirurgo di ottenere un corridoio diretto alla fossa cranica anteriore e media. Il piano transorbitario avascolare non era in conflitto con vasi o nervi maggiori. La dissezione ha mostrato una vasta esposizione del basicranio, dalla crista galli fino al terzo ventricolo, assicurando un controllo efficace sulle strutture neurovascolari circostanti. L’approccio combinato transorbitario e transnasale ha portato dei vantaggi significativi sia nell’ampiezza dell’esposizione che nella manovrabilità della strumentazione chirurgica. L’approccio endoscopico combinato transnasale e transorbitario ha dimostrato una migliore visualizzazione del basicranio ventrale e di poter superare alcune attuali limitazioni dei due singoli approcci. Inoltre la combinazione di due approcci mini-invasivi dovrebbe contribuire a ridurre la morbilità chirurgica. Sono tuttavia necessari studi clinici per validare questo approccio.